3月3日，我市舉行新聞發(fā)布會，介紹醫(yī)?；菝裾吆捅忝穹?wù)舉措，并對群眾關(guān)心關(guān)注的醫(yī)保問題進行了回應(yīng)。醫(yī)療保障事關(guān)人民群眾切身利益和健康福祉，這些信息與每個人息息相關(guān)。

擴大醫(yī)院門診費用 

異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍

擴大醫(yī)院門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍是省定民生實事，也是在我市八屆人大六次會議上，首次由票決產(chǎn)生的2022年度十項民生實事之一。這項工作主要是通過國家醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)普通門診費用和高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種試點門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算，解決異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員普遍存在的異地門診就醫(yī)費用報銷周期長、資金墊付多、手續(xù)煩瑣等問題。

今年，我市將推動超過30家定點醫(yī)院和定點零售藥店開通門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)縣（區(qū)）全覆蓋。今后，我市在外地長期居住的參保人員，通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺等渠道辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，就可以在居住地相關(guān)定點醫(yī)院、藥店實現(xiàn)門診醫(yī)療費用直接結(jié)算。

職工門診費用將納入報銷范圍

6月底前全面啟動

記者從發(fā)布會了解到，我市職工醫(yī)保制度自2000年建立以來，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病、常見病的醫(yī)療費用。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，個人賬戶保障水平不高、共濟性不強的局限性日益突出，生病的不夠用，健康的用不上。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，目的是盤活個人賬戶基金，強化互助共濟，實現(xiàn)原來門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉(zhuǎn)變，滿足參保人員普通門診保障需求。

這項改革的主要內(nèi)容，簡單來說就是三句話“報銷門診費用、調(diào)整賬戶結(jié)構(gòu)、擴大使用范圍”。一是將職工常見病、多發(fā)病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，原則上每次不超過50元，基層定點醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例不低于50%，實行年度最高支付限額管理。二是改進個人賬戶計入辦法。在職職工繳納的醫(yī)保費劃入個人賬戶，單位繳納的醫(yī)保費全部劃入統(tǒng)籌基金；退休人員的個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入。三是規(guī)范個人賬戶使用范圍。原來僅限本人使用，擴大到配偶、父母、子女等家庭成員可以使用，今后可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；還可以用于家庭成員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。

我市具體實施細則將在近期出臺，6月底前全面啟動實施。

藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作常態(tài)化

為推動集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展，我市按照國家、省和各級聯(lián)盟組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購的工作部署，做好中選品種采購和使用等工作；把執(zhí)行集中帶量采購政策納入醫(yī)保協(xié)議管理，要求醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)臨床用藥需求優(yōu)先使用中選藥品，并按采購合同完成約定采購量，加強對公立醫(yī)療機構(gòu)采購和使用情況的監(jiān)督檢查；督促生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)及時響應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)采購訂單并配送到位，同時加強偏遠地區(qū)的配送保障。同時，落實集中帶量采購結(jié)余留用獎勵制度，對因集中帶量采購節(jié)約的醫(yī)保資金，按照相關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用激勵，鼓勵優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。

目前，國家、省和各聯(lián)盟組織的集中帶量采購中選品種平均降幅在50%以上，最高降幅超過90%。如阿卡波糖片（拜糖平），該藥品是一種治療糖尿病的常用藥物，通過集采，價格從每盒61.29元下降為5.42元，2021年度全市約定采購量為16.63萬盒，實際采購46.77萬盒，僅此一個藥品全年節(jié)約資金2613萬元；冠脈支架，均價從1.3萬元降價到700多元，全市約定采購量為2046個，實際采購6000多個，一年節(jié)約資金7300余萬元。按照統(tǒng)一部署，2022年度全省計劃新增集中帶量采購藥品不少于100種，醫(yī)用耗材不少于10種。同時，我市按照“最嚴(yán)謹?shù)臉?biāo)準(zhǔn)、最嚴(yán)格的監(jiān)管、最嚴(yán)厲的處罰、最嚴(yán)肅的問責(zé)”要求，加強生產(chǎn)、流通、使用的全鏈條質(zhì)量監(jiān)管，確保中選藥品和醫(yī)用耗材降價不降質(zhì)。

目前，在全市所有公立醫(yī)院，包括基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室及參加集中帶量采購的民營醫(yī)療機構(gòu)，都可以購買到質(zhì)優(yōu)價廉的中選藥品。此外，為了增加群眾購藥的便捷性和可及性，今年市醫(yī)保局又選擇了11家醫(yī)保定點連鎖藥店作為試點，將國家、省級組織藥品集中帶量采購的373個中選品種納入供應(yīng)范圍，方便大家就近購買和使用集采藥品。

嚴(yán)查欺詐騙保 守護“看病錢”“救命錢”

據(jù)記者了解，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定，涉及定點醫(yī)院和定點零售藥店的欺詐騙保行為主要包括：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等。

涉及個人的欺詐騙保行為主要包括：將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出等。

醫(yī)療保障基金事關(guān)人民群眾切身利益，是“看病錢”和“救命錢”，每個人都有責(zé)任和義務(wù)去維護醫(yī)保基金安全完整。市醫(yī)保局提醒：如發(fā)現(xiàn)欺詐騙保違法違規(guī)行為，可撥打電話0393—6669150舉報，舉報人信息將嚴(yán)格保密，同時按規(guī)定可給予最高10萬元的獎勵。

深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革

發(fā)布會介紹，按照“15520”工作計劃，市醫(yī)保局今年將從以下多個方面優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)。

一是實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦高頻服務(wù)事項“就近辦”。我市制定全市統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南，將城鄉(xiāng)居民參保登記、參保變更等服務(wù)，下沉至鄉(xiāng)、村兩級基層定點醫(yī)療機構(gòu)或基層服務(wù)平臺辦理；將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、門診慢特病管理等服務(wù)，下沉至符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理；依托市、縣兩級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口，探索實現(xiàn)單位參保登記、職工參保登記、醫(yī)療費用零星報銷、醫(yī)保信息查詢、參保證明打印等服務(wù)“全城通辦”。

二是實現(xiàn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”。執(zhí)行全國統(tǒng)一的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，參保人員或用人單位可通過河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺或“河南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蛑苯犹峤换踞t(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移申請，實現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”；也可通過線下方式在轉(zhuǎn)入地或轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)窗口申請辦理?？s短經(jīng)辦時限，參保人員轉(zhuǎn)移接續(xù)申請成功受理后，轉(zhuǎn)出地10個工作日內(nèi)完成關(guān)系轉(zhuǎn)出；轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機構(gòu)收到《參保人員基本醫(yī)療保險信息表》后，核對相關(guān)信息并在5個工作日內(nèi)完成關(guān)系轉(zhuǎn)入。

三是取消參保人員市域內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。貫徹落實全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策要求，參保人員使用個人醫(yī)保電子憑證，可選擇市內(nèi)任意一家定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥，直接結(jié)算醫(yī)藥費用，按照定點醫(yī)療機構(gòu)級別實行住院醫(yī)療費用差異化報銷政策。

四是探索開展“新生兒醫(yī)保一件事、一次辦”便民服務(wù)。選擇市直定點醫(yī)院，試點推行新生兒參保登記、電子醫(yī)保憑證申領(lǐng)、住院費用報銷和新生兒母親生育費用報銷、生育津貼申報等事項“集成式”“套餐式”服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)前臺“一表申請、統(tǒng)一受理”，后臺“分辦聯(lián)辦、限時辦結(jié)”。

五是實現(xiàn)女職工生育醫(yī)療費用市域內(nèi)“一站式”結(jié)算。依托國家醫(yī)療保障信息平臺，進一步優(yōu)化經(jīng)辦流程，在市內(nèi)各級生育保險定點醫(yī)院，全面實現(xiàn)參保女職工生育醫(yī)療費用和產(chǎn)前檢查費直接報銷結(jié)算。

六是為參保職工提供“在職轉(zhuǎn)退休”免申請服務(wù)。通過優(yōu)化經(jīng)辦流程、減少辦事材料和跨部門數(shù)據(jù)共享等措施，定期為達到規(guī)定繳費年限的退休參保人員直接辦理“在職轉(zhuǎn)退休”，職工個人或用人單位無須提交任何申請材料、辦理任何業(yè)務(wù)手續(xù)。記者 史式燦