7月1日起，我市將全面實施職工普通門診統(tǒng)籌制度。

建立普通門診統(tǒng)籌制度

職工年度最高報銷2000元

我市在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

具體來說，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用，基層定點醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標準，支付比例為60%；二級及以下相當規(guī)模定點醫(yī)院起付標準每次30元，支付比例為60%；三級定點醫(yī)院起付標準每次50元，支付比例為50%；退休人員的支付比例提高10%。參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個百分點。年度最高支付限額在職職工1500元、退休人員2000元，且不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

相關(guān)負責人說，從2023年開始，職工門診統(tǒng)籌隨職工基本醫(yī)療保險一起改為自然年度；2022年7月1日至12月31日，職工門診統(tǒng)籌最高支付限額減半計算。當日(24小時)內(nèi)在同一醫(yī)療機構(gòu)多次就診，只計算一次起付標準。以后根據(jù)我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度實施和統(tǒng)籌基金收支的實際情況，對起付標準、年度最高支付限額、統(tǒng)籌基金支付比例等進行合理調(diào)整。

改革個人賬戶計入辦法

退休人員按每月60元定額劃入

在改革個人賬戶計入辦法方面，我市在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。調(diào)整個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整與普通門診統(tǒng)籌同步實施。

市醫(yī)保局工作人員介紹，按照豫政辦〔2022〕15號文件“退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實施改革上一年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右確定”的要求，根據(jù)市人社部門提供的數(shù)據(jù)，經(jīng)測算確定，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為每人每月60元。

擴大賬戶使用范圍

可用于家庭成員看病買藥

完善個人賬戶使用范圍，個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。具體來說，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。市醫(yī)療保障部門將制訂完善個人賬戶使用管理辦法，加強收支信息統(tǒng)計。

門診統(tǒng)籌覆蓋全體參保職工

完善職工門診統(tǒng)籌享受待遇規(guī)定

門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員。按照權(quán)利義務相統(tǒng)一原則，通過調(diào)整個人賬戶結(jié)構(gòu)增加統(tǒng)籌基金收入的參保人員，享受門診統(tǒng)籌待遇；否則，不享受門診統(tǒng)籌待遇。未建立個人賬戶的參保職工，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險籌資規(guī)定，可按照用人單位費率標準繳納醫(yī)保費，享受普通門診統(tǒng)籌待遇，不享受個人賬戶待遇；退休時達到規(guī)定繳費年限或一次性補繳至規(guī)定繳費年限，享受退休人員普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶待遇。記者 王瑩 通訊員 和現(xiàn)軍